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カード種別 お見舞い お祝い
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お名前
入力例:帝京 一
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ふりがな
入力例:ていきょう はじめ
ご住所
入力例:東京都板橋区加賀
お電話番号
入力例:03-3964-0000
E-mailアドレス
※お間違いのないよう、ご入力後、十分にご確認をお願いします。
入院患者さんの情報(同姓、同名の方もいらっしゃいますので、の内容を必ず記載ください)
お名前
入力例:帝京 大
※フルネームでご記入ください。
ふりがな
入力例:ていきょう ひろし
性別 男 
ご住所
入力例:東京都北区滝野川
※市町村程度までご入力ください。
お電話番号
入力例:03-3961-0000
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生年月日 年  月 
ご入院されている
階・病棟・病室

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(300字まで)
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『お見舞い・お祝いカード』用のカードをご用意しております。
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ジャスミン
ブーケ
マーガレット
クローバ
ローズ
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