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カード種別※	お見舞い	お祝い

送り主の情報
お名前※	入力例：帝京　一 ※フルネームでご記入ください。
ふりがな※	入力例：ていきょう　はじめ
ご住所	入力例：東京都板橋区加賀
お電話番号	入力例：03-3964-0000
E-mailアドレス※	※お間違いのないよう、ご入力後、十分にご確認をお願いします。

入院患者さんの情報（同姓、同名の方もいらっしゃいますので、※の内容を必ず記載ください）
お名前※	入力例：帝京　大 ※フルネームでご記入ください。
ふりがな※	入力例：ていきょう　ひろし
性別※	男　 女
ご住所※	入力例：東京都北区滝野川 ※市町村程度までご入力ください。
お電話番号	入力例：03-3961-0000 ※半角でご入力ください。
生年月日	西暦 － 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 年　 － 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月　 － 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
ご入院されている 階・病棟・病室	不明 ＥＲ病棟 救命救急センター 循環器センター ＧＩＣＵ病棟 ＮＩＣＵ病棟 ＭＦＩＣＵ病棟 ５西入院室 ５東入院室 ７東入院室 ８西入院室 ８東入院室 ９西入院室 ９東入院室 １０西入院室 １０東入院室 １１西入院室 １１東入院室 １２西入院室 １３西入院室 １３東入院室 １４西入院室 １４東入院室 １５西入院室 １５東入院室 １６西入院室 １７西入院室 １７東入院室 １８階入院室 ※わからなければ不明をご選択ください。
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